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双色球2019040期牛彩网:醫院將醫?;鴆荒鼙ㄏ囊┢誹婊懷贍鼙ㄏ囊┢誹茲∫獎;鵂撲慊蠹品椒?/h1>

發布時間:2016-01-15 查看

中彩网竞彩论坛空间 www.fjinlk.com.cn 一、目標功能

審計目標:以醫院住院病人費用管理系統中住院費用信息、藥品庫存領用信息與醫保中心醫?;鴯芾硐低車囊獎1ㄏ畔⑽?,查找更換藥品套取醫?;鸕男形?。

審計功能:將醫院住院病人費用管理系統住院費用信息分別與醫保中心醫?;鴯芾硐低持械囊獎1ㄏ畔⒑鴕皆合低持鋅獯媼煊瞇畔⒍員?,查找將醫?;鴆荒鼙ㄏ囊┢罰ǜ梅椒ㄒ浴叭搜椎鞍住蔽┨婊懷贍鼙ㄏ囊┢?,從而套取醫?;鸕男形?。

 

二、來源背景

各醫院實行全員績效目標管理,醫院為擴大收入,提高效益,想方設法要求病人住院,存在醫院為病人造假,將部分不計醫保的費用(人血白蛋白)轉為可報銷的費用。

 

三、審計成果

2014年,在對某醫院審計時運用該審計方法,查出醫院將人血白蛋白變換成其他藥品名稱,為醫保病人套取醫?;鸕奈侍?。

 

四、所需數據

1  醫院將醫?;鴆荒鼙ㄏ囊┢誹婊懷贍鼙ㄏ囊┢誹茲∫獎;鸕?span lang="EN-US">

審計方法所需數據資料

序號

數據資料名稱

結構化

非結構化

半結構化

1

h_zyylsfjl

 

 

2

醫保信息表

 

 

3

dbo.h_ylmx

 

 

4

醫師信息

 

 

1)基礎表:h_zyylsfjl(來自醫院住院病人費用管理系統)。數據元素:住院號;入院日期;出院日期;姓名;性別;年齡;住院科室編碼;住院科室名稱;床位;YYFYXH;醫院收費項目編碼;醫院收費項目名稱;單價;數量;費用日期;費用金額。

2)基礎表:醫保信息表(來自醫保中心醫?;鴯芾硐低常?。數據元素:住院號;姓名;醫院收費項目編碼;醫院收費項目名稱;單價;數量;費用日期;費用金額。

3)基礎表: h_ylmx(來自醫院藥品庫存管理系統)。數據元素:ylbm;ylbh;開單醫師;jzrq;費用日期;項目名稱;數量;費用金額。

4)基礎表:醫師信息(來自醫院醫務人員基本信息管理系統)。數據元素:開單醫師;部門。

 

五、運行環境

SQL SERVER 2008

 

六、分析步驟

步驟

內容

1

采集數據。

從醫院業務系統后臺數據庫采集審計所需表格醫院住院病人費用管理[h_zyylsfjl]、醫院庫存領用信息[h_ylmx]、醫院醫生信息[醫師信息],從醫保處醫?;鴯芾硐低澈筇ㄊ菘庵脅杉?span lang="EN-US">[醫保信息表],對數據進行整理后,導入SQL中,形成業務數據。

2

形成基礎表。

篩選出[h_zyylsfjl]表中“入院日期”為審計數據的時間范圍為2011年的所有記錄,生成審計所需表[住院醫療收費記錄]。

篩選出[h_ylmx]表中“費用日期”為審計數據的時間范圍為2011年的所有記錄,生成審計所需表[領用明細]。

3

住院病人費用管理系統中住院病人消耗的人血白蛋白數量與醫?;鴯芾硐低持懈貌∪松甌ǖ娜搜椎鞍資慷員確治?,審查病人將其他醫保能報銷的藥品替換人血白蛋白申報醫保費用報銷,套取醫?;鸕奈侍?。

31

篩選出醫保系統的人血白蛋白數量和住院系統住院記錄費用信息的人血白蛋白數量有差別的疑點病人。

分別以病人“住院號”、“姓名”為關鍵字分類匯總[醫保信息表]中病人消耗的人血白蛋白數量和[住院醫療收費記錄]中病人消耗的人血白蛋白數量,以“住院號”、“姓名”為關鍵字關聯兩表,對病人兩表中的人血白蛋白數量進行比較,審查病人住院信息中人血白蛋白與醫保報銷信息中人血白蛋白的差額,并根據差額和“單價”,計算出總金額,形成[差異表1]

3.2

根據上個步驟推出的疑點病人住院號,反推到每個病人,審查產生差額的原因,確定疑點。

根據[差異表1]中有差額的病人“住院號”,分別找到每個有疑點的病人的住院記錄和醫保記錄,將病人的[醫保信息表][住院醫療收費記錄]以“費用日期”、“醫院收費項目”為關鍵字關聯,找出人血白蛋白數量形成差異的原因,確認疑點,形成單個病人的個體差異表。計算機語句中以“住院號”為'201111933'的病人為例,形成疑點表[201111933]具體差異表],其他疑點病人與此步驟基本一致,改條件語句中的“住院號”即可。

3.3

對所有疑點調查取證,核實后得出審計結論。

4

住院病人費用管理系統中各部門消耗的人血白蛋白數量與醫院藥品庫存領用系統中各部門領用的人血白蛋白數量對比分析,審查醫生將其他醫保能報銷的藥品替換領用的人血白蛋白,幫助病人套取醫保金的問題。

4.1

查詢各部門領用的人血白蛋白數量。

[領用明細][醫師信息]以“醫師”為關鍵字關聯,剔除“部門”字段中的門診部,以“部門”為關鍵字分類匯總得出每個部門領用人血白蛋白的總以“開單數,形成[住院部門領用人血白蛋白明細]

4.2

查詢各部門住院病人消耗的人血白蛋白數量。

[住院醫療收費記錄]以“住院科室名稱”為關鍵字分類匯總,得出每個住院科室在住院記錄中消耗的人血白蛋白數量,形成[住院病人耗用人血白蛋白明細]

4.3

[住院病人耗用人血白蛋白明細][住院部門領用人血白蛋白明細]以“住院科室名稱”與“部門”關聯,計算出每個科室實際領用和病人消耗的人血白蛋白差額表[差額表2]。

4.4

對所有疑點調查取證,核實后得出審計結論。

 

七、計算機語句

步驟

內容

2

select * into 住院醫療收費記錄 from h_zyylsfjl where year(入院日期)='2011'

select * into 領用明細 from h_ylmx where year(費用日期)='2011'

31

select b.*,isnull(a.數量,0) 醫保報銷數量,(b.數量-isnull(a.數量,0)) 差額,(b.數量-isnull(a.數量,0))*b.單價 金額 into 差異表1

from (select 住院號,姓名,單價,sum(數量) 數量 from  dbo.醫保信息表

where 醫院收費項目名稱 like'%人血白蛋白%'

group by 住院號,姓名,單價)a right join

(select 住院號,姓名,單價,sum(數量) 數量 from  dbo.住院醫療收費記錄

where 醫院收費項目名稱 like'%人血白蛋白%'

group by 住院號,姓名,單價) b

on a.住院號=b.住院號 and a.姓名=b.姓名

3.2

select a.住院號,a.姓名,a.費用日期,a.醫院收費項目名稱,sum(a.數量)住院數量,sum(b.數量) 醫保數量,sum(a.數量)-sum(b.數量) 差異 into [201111933具體差異表]

from dbo.醫保信息表 b full join dbo.住院醫療收費記錄 a

on a.住院號=b.住院號 and left(a.費用日期,10)=left(a.費用日期,10) and a.醫院收費項目名稱=b.醫院收費項目名稱

where a.住院號='201111933'

group by a.住院號,a.姓名,a.費用日期,a.醫院收費項目名稱

4.1

select b.部門,sum(數量) 數量 into 住院部門領用人血白蛋白明細

from  領用明細 a join 醫師信息 b on a.開單醫師=b.開單醫師

Where 項目名稱='01ZJ100005' group by  b.部門  having b.部門<>'門診'

4.2

select 住院科室名稱 ,sum(數量) 數量 into 住院病人耗用人血白蛋白明細

from 住院醫療收費記錄 where 醫院收費項目編碼='01ZJ100005'

group by 住院科室名稱

4.3

select a.*,b.數量 領用數量, isnull(b.數量,0)- isnull(a.數量,0) 差額 into 差異表2

from 住院病人耗用人血白蛋白明細 a full join 住院部門領用人血白蛋白明細 b

on a.住院科室名稱=b.部門

 

八、適用法規

1)《湖南省勞動和社會保障廳關于貫徹執行<湖南省城鎮職工基本醫療保險制度實施意見>若干問題的通知》(湘勞社發【200048號) 第六條”建立有效醫藥費用制約機制  () 嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍,對超出規定的診斷、治療、用藥及醫療服務設施費用,基本醫療保險統籌基金不予支付?!?span lang="EN-US">

2)《湖南省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法(暫行)》(湘衛合醫發【20072號)第十九條“定點醫療機構及其醫務人員應當嚴格執行新型農村合作醫療基本藥品目錄”。

3)《財政違法行為處罰處分條例》第十五條“事業單位、社會團體、其他社會組織及其工作人員有財政違法行為的,依照本條例有關國家機關的規定執行”和第六條“國家機關及其工作人員有下列違反規定使用、騙取財政資金的行為之一的,責令改正……(一)以虛報、冒領等手段騙取財政資金”。

 

九、作者單位

益陽市審計局財政金融科  何亞旗